Tutto quello che avreste voluto sapere sulla riforma sanitaria
Europeo? Socialista? Proviamo a fare chiarezza sul dibattito Pier Paolo Bozzano 13 Agosto 2009, 16:00

Visto con gli occhi di un europeo, l'aspro dibattito sulla riforma della sanità negli Stati Uniti non può che lasciare disorientati. Sia il sistema sanitario attuale che quello che il presidente Barack Obama vorrebbe realizzare entro la fine dell'anno, sono diversissimi da qualsiasi modello europeo. A complicare ulteriormente la situazione c'è lo 'slang' degli oppositori della riforma, che accusano Obama di volere copiare un modello di sanità pubblica europeo smantellando il sistema attuale, che è interamente privatizzato (con l'eccezione di Medicare e Medicaid, la sanità per poveri e anziani, di cui parleremo dopo). I gruppi di pressione e le lobby che cercano di far deragliare il progetto di legge, bollano ad esempio la riforma come 'socialista' - con lo spauracchio di una sanità nazionalizzata e gestita in tutto e per tutto dal governo centrale - o 'canadese' - un riferimento al modello di Ottawa, il sistema sanitario 'all'europea' con il quale gli americani hanno maggiore familiarità.

Un'ulteriore precisazione è d'obbligo: per gli americani, sia di destra che di sinistra, il governo "pesante" è un tabù. Pesante, un termine che nel gergo di Washington è quasi un insulto, identifica in realtà un governo centrale che garantisce servizi pubblici essenziali (ospedali, scuole, trasporti) finanziandoli con le entrate fiscali. Tutt'altro che una nozione rivoluzionaria, in Europa.

Ma Obama non vuole imitare l'Europa. La riforma del presidente si pone l'obiettivo di risolvere due problemi principali. Il primo riguarda la strabiliante quantità di americani che non hanno accesso a cure mediche di alcun tipo, si stima che siano tra i 40 e i 50 milioni, un dato che tiene in considerazione anche una percentuale di immigrati senza permesso di soggiorno.
Il secondo problema è invece abbassare i costi altissimi delle prestazioni sanitarie negli Stati Uniti. Dalle grandi strutture ospedaliere ai laboratori di analisi mediche, dai piccoli studi medici alle multinazionali farmaceutiche, la sanità americana è una gigantesca industria "for profit" in mano a privati. Il tariffario dei servizi sanitari, il prezzo di una risonanza magnetica o di un ciclo di antibiotici, viene inevitabilmente determinato dal mercato.

Ora al dunque: ma chi paga per la sanità negli Stati Uniti? La risposta è: paga il paziente. Dopo un ricovero ospedaliero, ogni americano si vede recapitare una fattura che elenca le prestazioni mediche e il loro costo. Una banale appendicectomia, ad esempio, comporta una fattura per la degenza ospedaliera, un costo per la prestazione del chirurgo, talvolta una fattura supplementare per diagnosi e analisi di laboratorio, c'è un prezzo anche per le visite di controllo e qualora il ricovero sia avvenuto tramite pronto soccorso, un costo anche per quello.
La fattura complessiva può arrivare a 30.000 dollari, un parto senza complicazioni ne può costare 40.000, senza tenere in considerazione le spese mediche per i controlli durante la gravidanza, un intervento per la rimozione della cistifellea in laparoscopia ne costa oltre 70.000. Le statistiche del governo federale relative al 2007 indicavano in circa 50.000 dollari il reddito mediano di un nucleo familiare americano. I costi sono così elevati perché, essendo la sanità un servizio privato, medici e ospedali cercano essenzialmente di ottenere un profitto dalle prestazioni.

Ma le strutture ospedaliere, anche se società private, for profit, sono tenute a garantire cure adeguate a chiunque si presenti con un'emergenza medica, indipendentemente dal fatto che il paziente possa o non possa pagare. Non è un principio garantito su base nazionale, ma è previsto dalla legge di molti Stati dell'Unione. Qualora la fattura non venga pagata, quindi,il paziente è a tutti gli effetti insolvente: non potrà cioè accendere mutui, ricevere prestiti, comprare a rate o con leasing, possedere carte di credito a proprio nome, affittare una casa... fino a quando non avrà saldato il suo debito. Insomma, ammalarsi negli Stati Uniti può essere un biglietto di sola andata verso la povertà per intere famiglie.

Ecco perché tra paziente e i fornitori di servizi sanitari c'è un terzo attore, le compagnie di assicurazione.


Chi paga per le prestazioni mediche in Usa e quanto

Stipulare una polizza assicurativa per la copertura delle spese mediche è l'unico strumento che consente agli americani di accedere ai servizi sanitari (dal vaccino antinfluenzale alla neurochirurgia), in maniera non troppo dissimile da una polizza assicurativa che mette al riparo dal rischio di incidenti in auto, piccoli o grandi. Ma anche le società specializzate in assicurazioni mediche sono for profit, e quindi dunque anche i premi delle polizze assicurative costano carissimi e sono soggetti a limitazioni e vincoli. Ci sono prodotti assicurativi di ogni genere sul mercato, buoni e cattivi, più o meno costosi. La spesa è di circa un migliaio di dollari al mese, per ogni soggetto assicurato ma le compagnie assicurative si mettono al riparo dal rischio di dover sborsare somme altissime anche per un semplice ricovero ospedaliero.

Qualche esempio? L'assicurato, al di là del premio della polizza, deve pagare di tasca propria il cosiddetto 'deductible', una cifra minima sotto la quale tutte le spese sono a suo carico (se il 'deductible' annuale è di 2000 dollari, l'assicurazione comincia a pagare le fatture dell'assicurato solo quando questi ha già pagato 2000 dollari di tasca sua per visite, prestazioni mediche o diagnostiche, farmaci). L'assicurato, inoltre, può essere vincolato a un determinato elenco di medici e strutture convenzionate: se vuole un servizio particolare deve pagarlo a parte. Di più: dopo un intervento chirurgico costoso (e basta davvero pochissimo), la compagnia assicurativa può decidere di stracciare la polizza, bollando il paziente un cattivo cliente, un po' come una compagnia di assicurazione rescinde la polizza di un automobilista dopo un grave incidente. E che dire di chi ha una malattia e vuole una nuova polizza assicurativa? Le compagnie si possono riservare il diritto di non coprire i costi delle cure per malattie contratte in precedenza. E se il paziente ha il diabete? Il cancro? Un difetto cardiaco congenito?

La polizza medica è uno dei pilastri sui quali si basa il funzionamento della società americana e la consuetudine vuole che siano i datori di lavoro a mettere a disposizione dei dipendenti piani di assistenza sanitaria privati, sotto forma di benefit. Le condizioni sono l'effetto di una trattativa privata tra azienda e lavoratore o, nelle grandi imprese, dai sindacati. I datori di lavoro pagano una percentuale del premio assicurativo, e il lavoratore contribuisce con la sua quota, che cresce qualora oltre a sé abbia bisogno di assicurare anche la propria famiglia.
Come detto i prezzi delle polizze sono decisi sulla base del mercato, questo significa che una grande impresa, in grado di acquistare un alto numero di polizze, riesce in genere a strappare premi più bassi rispetto a quelli che pagherebbe un privato cittadino o un piccolo imprenditore. Morale: chi ha un lavoro può in genere assicurare l'intera famiglia con una detrazione sullo stipendio di circa 500 dollari, se volesse stipulare una polizza per conto proprio ne servirebbero molte migliaia. Ma che succede se perde il posto di lavoro e con questo la polizza assicurativa per i costi medici?


Cosa vuole cambiare il presidente, e perché le lobby si oppongono

Medicare e Medicaid, i programmi del governo federale che coprono i costi medici degli anziani e dei poveri, consentono a chi, perché ha più di 65 anni di età o perché ha un reddito familiare inferiore a una certa soglia, di fare a meno di una polizza assicurativa privata. Le strutture ospedaliere, i medici, i laboratori di analisi sono gli stessi, ma la fattura delle prestazioni è a carico del governo. Con una differenza, il governo federale non è 'for profit' e ogni anno deve sostenere costi sempre più alti: si stima che 'l'inflazione sanitaria', ovvero l'indice della crescita dei prezzi dei prodotti medici e farmaceutici, sia del 10 per cento su base annua. Il tariffario delle prestazioni mediche non riflette l'effettivo costo del servizio, ma è cresciuto in maniera esponenziale. Un intervento chirurgico costa quindi, alle compagnie di assicurazione e al governo federale, molto più di quello che costa in Europa. Questo tariffario gonfiato incide in maniera sostanziale sul bilancio federale, a causa di Medicare e Medicaid.

La riforma di Obama si pone l'obiettivo di riscrivere le regole dell'intero sistema, ma senza trasferire responsabilità al settore pubblico. Obama vorrebbe creare un nuovo programma governativo per offrire polizze a basso prezzo a tutti gli americani che vogliano prenderle in considerazione. Il nuovo soggetto (che potrebbe essere un ente pubblico vero e proprio o una cooperativa) romperebbe il monopolio delle compagnie di assicurazione private, forzando un abbassamento dei premi per le polizze. Per garantire la qualità dell'offerta assicurativa, Obama vuole normative severe: le compagnie assicurative non potranno rifiutare la copertura delle spese per malattie pregresse e neppure stracciare la polizza, neppure se un dipendente viene licenziato dal datore di lavoro. Di più: il governo federale imporrebbe ai datori di lavoro di assicurare i propri dipendenti e i liberi professionisti sarebbero a loro volta costretti a accendere una polizza, se non vogliono pagare una aliquota maggiore al momento della dichiarazione dei redditi.
L'insieme di queste misure e l'investimento complessivo da mille miliardi di dollari in dieci anni, consentirebbero di 'assicurare' virtualmente tutti gli americani.

Il dibattito sulla riforma, un sogno che i democratici covano da 15 anni, è acceso e confuso. Gli oppositori della riforma hanno tutto l'interesse a creare fermento e subbuglio sulla questione e gli spot televisivi sono talvolta variopinti e grotteschi. Alcuni accusano il presidente di volere "togliere la copertura agli anziani per regalare una copertura migliore a deputati e senatori", altri di voler mettere un "burocrate tra il paziente e il suo medico", altri di volere addirittura negare, in nome della sanità 'universale', cure costose agli anziani. Dietro gli oppositori ci sono tuttavia non solo i promotori di un sistema sanitario più efficiente ma comunque privato, ma anche le lobby farmaceutiche, mediche e assicurative che non vedono di buon occhio una proposta che cambierebbe radicalmente il mercato, quasi certamente riducendo i margini - oggi enormi - di profitto.

La proposta Obama conta di abbattere i costi a carico delle famiglie di 2.500 dollari all'anno per nucleo familiare e farebbe risparmiare anche il governo, oggi il principale finanziatore della sanità privata, una tra le più costose al mondo. Nel 2007 la sanità è costata alle casse pubbliche oltre 2.200 miliardi di dollari, quasi 7.500 dollari per ogni americano, oltre il doppio di quanto speso dal governo canadese.

Per i democratici, che hanno una maggioranza schiacciante sia al Senato che alla Camera, condurre in porto la riforma sembra una questione di buon senso. Ma le cose non sono così semplici, anche in virtù dell'immensa campagna negativa contro la riforma che mette in pericolo i seggi di molti deputati eletti in distretti moderati. I conservatori fiscali del partito democratico, i cosiddetti blue dogs, si sono messi di traverso, già strappando un rallentamento dell'iter della legge di alcuni mesi. Mesi che potrebbero essere fatali.

Il nodo principale è l'incremento della spesa pubblica che la rivoluzione Obama comporterebbe. Chi pagherà il conto da mille miliardi della riforma? Per i democratici della Camera i costi verrebbero sostenuti con un aumento delle aliquote sui cittadini più ricchi. Il testo allo studio del Congresso prima della pausa estiva prevede che l'aumento fiscale pesi sui redditi superiori a 280.000 dollari annui per i singoli e 350.000 dollari per i nuclei familiari, ma sulle cifre la battaglia sembra appena all'inizio. La presidente della Camera, Nancy Pelosi, ha recentemente proposto di alzare questa soglia e fare pagare il costo complessivo solo a chi dichiara oltre un milione di dollari all'anno.